Farmacovigilancia

Paso 1

Acepta brindar sus datos personales

Acepta ser contactado por alguien de la empresa

Si usted contestó que "si" en ambas, continuar al paso 2

Paso 2

Complete la siguiente ficha y al finalizar presione el boton enviar.

Ficha de recepción de reclamos y/o posible
reporte de sospecha de reacciones adversas (sra)

Para notificar registro

Si usted NO es paciente complete este formulario

Datos de quien reporta (Familiar - Médico)

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*Relación con el paciente:

Si usted es paciente complete este formulario

Datos del paciente

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Sexo: F M

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*Producto:

*Lote:

*Reclamo/Efecto adverso:

(Breve descripción)

Nota: los campos marcados con * y negrita se consideran imprescindibles de ser completados.